Anti-inflammatoires non stéroïdiens et anti-inflammatoires stéroïdiens

L’inflammation est une réaction localisée sur un tissu consécutive à une agression. Elle se manifeste par 4 signes principaux :

• rougeur,
• chaleur,
• œdème,
• douleur. 

L’inflammation est souvent couplée à une augmentation de globules blancs qui sont chargés de l’assainissement et de la restauration des tissus endommagés. L’inflammation est donc une réaction de défense de l’organisme contre les agressions extérieures. 

Deux classes d’anti-inflammatoires (AI)

Ce sont les AI non stéroïdiens appelés AINS et les AI stéroïdiens appelés AIS.

Les anti-inflammatoires sont des médicaments symptomatiques, qui n'agissent pas sur la cause de l'inflammation.

Mécanismes d’actions

Les AINS ont pour mode d'action commun de diminuer la production des prostanoïdes en inhibant l'activité des deux isoformes de cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2). La COX-1 a un rôle physiologique sur plusieurs organes tels que les reins, l'estomac, le système vasculaire... En effet, elle permet la synthèse des prostaglandines (PG) intervenant dans l’estomac (cytoprotection), les reins (maintien du flux sanguin rénal) et la synthèse du thromboxane A2 plaquettaire (vasoconstriction et agrégation plaquettaire). La COX2 inductible par des autacoïdes (IL1, TNFα) en cas d’inflammation permet la synthèse des prostaglandines intervenant dans ces réactions.

Propriétés pharmacologiques des AINS

• Action anti-inflammatoire par inhibition de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2) ;
• Action antalgique directement sur les sites d’inflammations ;
• Action antipyrétique par action directement sur l’hypothalamus (centre de thermorégulation) ;
• Action anti-aggrégante plaquettaire liée à l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX-1).

Les AINS ont tous 1 pouvoir ulcérogène (par inhibition de la COX-1). En effet, la COX-1 est constitutivement exprimée dans de nombreux tissus et contribue physiologiquement au maintien de la fonction rénale, à la protection de la muqueuse gastrique, et est impliquée dans la régulation de l’agrégation plaquettaire.

Classification des AINS

4 catégories en fonction de leur implication par rapport au COX-1 et COX-2 :

• Inhibiteurs sélectifs de la COX-1, c’est le cas de l'aspirine ou acide salicylique à faible doses (100 à 300 mg), à visée anti-aggrégante plaquettaire ;
• Inhibiteurs non spécifiques de la COX, représentés par les AINS classiques ;
• Inhibiteurs préférentiels de la COX-2, représentés par le Méloxicam^® et le Nimésulide^®. Cette propriété antiCOX-2 est cependant perdue lorsque ces produits sont utilisés à fortes doses ;
• Inhibiteurs spécifiques de la COX-2 avec le Célécoxib^® et l'Etoricoxib^®.

Une troisième classification se réfère à la demi-vie d'élimination d'un AINS, laquelle conditionne en partie son rythme d'administration. De ce fait, les AINS sont classés en 2 groupes : les AINS à demi-vie courte (inférieure à 6 heures) : c’est le cas de l’Ibuprofène^®, Flurbiprofène^®, Kétoprofène^®, Diclofénac^® et Acide Niflumique^® avec habituellement 2 à 3 prises journalières ; les AINS à demi-vie longue (supérieure à 12 heures) : c’est le cas de l’Oxicams^®, Phénylbutazone^® avec une seule prise quotidienne.

Indications des AINS

• Traitement symptomatique de courte durée : en post-opératoire, en cas de poussée inflammatoire d’arthrose, lombalgies, dysménorrhées...
• Traitement symptomatique de fond dans les pathologies chroniques telles que les rhumatismes chroniques.

Effets secondaires des AINS

• Digestifs : ulcère gastrique, nausées, diarrhées ;
• Hémorragiques ;
• Rénaux : par baisse de la filtration glomérulaire.

Interactions médicamenteuses

Les AINS sont déconseillés en association avec certains médicaments, car ils vont soit accentuer, soit inhiber leurs actions.

• Définition

Les AIS sont des corticostéroïdes c’est-à-dire qu’ils sont dérivés des corticostéroïdes naturels à savoir deux hormones secrétées par les glandes surrénales :

• l'aldostérone, issue de la voie des minéralocorticoïdes et synthétisée au niveau de la zone glomérulée de la corticosurrénale ;
• le cortisol, issu de la voie des glucocorticoïdes et synthétisé au niveau de la zone fasciculée de la corticosurrénale.

Leur action est puissante contre l’inflammation sévère ou inflammation dans les maladies inflammatoires telles que la Maladie de Norton par exemple.

• Mécanismes d’action

Tous les médicaments glucocorticoïdes ont un mécanisme d’action commun. Ils agissent en modulant l’expression génique des protéines impliquées dans la réaction inflammatoire. Cette action passe par la fixation à un récepteur nucléaire ubiquitaire appartenant à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes (récepteur en doigt de zinc). Le récepteur aux glucocorticoïdes possède 3 domaines fonctionnels :

• Domaine d’activation du gène (ou de régulation transcriptionnelle), ou domaine immunogénique ;
• Domaine de liaison de l’ADN ;
• Domaine de liaison du ligand.

Il est présent sous forme inactive dans le cytosol, lié à un complexe protéique comprenant la « heat-shock protein » HSP 90 (protéine de choc thermique) et l’immunophiline. La fraction libre du corticoïde est responsable de l'activité pharmacologique : le corticoïde traverse la membrane cellulaire par diffusion passive pour se lier au récepteur, provocant la dissociation du complexe protéique. L'ensemble ligand-récepteur migre dans le noyau (translocation nucléaire).

• Classification des glucocorticoïdes

Il y a deux classes :

• L’hydrocortisone avec le cortisol ;
• Les corticoïdes de synthèse avec la Prednisone, la Prednisolone, le Méthylprednisolone, la Bétaméthasone, la Dexaméthasone, le Budésonide, le Triamcinolone et le Cortivazol.

Indications des glucocorticoïdes

• Anti-inflammatoire : leur action est symptomatique. Ils diminuent l’inflammation de certains organes tels que les os, articulations, rein, peau, poumons… ;
• Anti-allergique : contre les réactions d’hypersensibilité ;
• Immunosuppresseur : les glucocorticoïdes ont des propriétés immunosuppressives dans le traitement des maladies auto-immunes et favorisent la tolérance des organes, tissus et cellules transplantés.

Effets indésirables

• Diminution du système immunitaire : avec une sensibilité aux infections ;
• Atteintes cutanées (atrophie épi/hypo ou dermique, vergetures, trouble de la pilosité, de la pigmentation, acné, folliculites, télangiectasie, érythrose…) ;
• Hyperglycémie avec la révélation d’un diabète latent ;
• Fonte musculaire, amyotrophie, rupture tendineuse ;
• Obésité facio-tronculaire, syndrome de Cushing ;
• Hyperlipidémie ;
• Ostéoporose et retard de croissance chez l'enfant (habituellement réversible à l'arrêt du traitement) ;
• Troubles de l’appareil génital : aménorrhée, altération des fonctions sexuelles ;
• Troubles métaboliques : rétention hydrosodée, hypertension artérielle, hypokaliémie ;
• Effets stimulants : euphorie, insomnie, augmentation de l’appétit ;
• Ulcère gastro-duodénal : stimulation de la sécrétion chlorhydrique gastrique, inhibition de la production de prostaglandines.

Tout traitement par glucocorticoïdes d’une durée supérieure à plus de 10 jours doit, lors de la décision de l’arrêt, être diminué progressivement.