Cancer broncho-pulmonaire primitif

• Rappel anatomo-physiologique

Le poumon droit et le poumon gauche occupent les fosses pleuropulmonaires séparées par le médiastin. Les poumons sont subdivisés en lobes, qui sont eux-mêmes subdivisés en segments, qui se subdivisent selon les divisions bronchiques progressives en lobules pulmonaires. Le segment constitue l’unité anatomique de base et le lobule pulmonaire l’unité physiologique de base. Chaque poumon est entouré par une enveloppe séreuse composée de 2 feuillets, l’un viscéral et l’autre pariétal se continuant l’un avec l’autre au niveau du hile. Ces 2 feuillets sont en contact l’un avec l’autre limitant une cavité virtuelle : la cavité pleurale.

Le médiastin occupe la partie médiane de la cavité thoracique, entre les poumons, droit et gauche revêtus de leurs plèvres respectives.

Les poumons sont vascularisés par les vaisseaux pulmonaires et les vaisseaux bronchiques. Ces vaisseaux communiquent avec le cœur au niveau du médiastin. 

• Définition

Le cancer broncho-pulmonaire est une tumeur maligne prenant naissance au niveau bronchique ou broncho-pulmonaire. 

• Épidémiologie et facteurs de risque

Le cancer bronchique primitif est un problème majeur de santé publique partout dans le monde. Il est le cancer le plus fréquent chez l'homme (deuxième rang après le cancer de la prostate) et le troisième cancer chez la femme en France. Ayant un pronostic très sombre, il représente le cancer le plus meurtrier. 

Le tabac est le principal facteur de risque de ce cancer et est responsable de 90% des cancers broncho-pulmonaires. Le risque lié au tabac dépend de la durée, de la quantité quotidienne, du type de tabac, de l’âge de début et de l’inhalation ou non de la fumée. Il y a plus de 2000 carcinogènes dont les plus connus sont les hydrocarbones polycycliques comme le benzopyrène, les nitrosamines, les phénols, l'arsenic...

D’autres facteurs de risque existent tels que l’amiante, les rayonnements ionisants, la pollution, le gaz moutarde, le cobalt, le cannabis, le diesel...

▪ Types de cancers broncho-pulmonaires

Il existe 2 grands types histologiques de cancers broncho-pulmonaires :

La majorité des cancers broncho-pulmonaires sont découverts à un stade avancé. Il est recommandé de soupçonner un cancer broncho-pulmonaire devant tout signe fonctionnel respiratoire et, ou altération de l’état général chez un patient tabagique de plus de 40 ans.

Les signes cliniques les plus courants :

• Une toux sèche et quinteuse, rebelle au traitement, de survenue récente ;
• Une hémoptysie ;
• Une dyspnée ;
• Une infection respiratoire basse récidivante ou régressant même sous antibiotique ;
• Une dysphonie (due à une compression ou envahissement du nerf récurrent gauche) ;
• Une pleurésie ;
• Un syndrome cave supérieur avec un œdème des creux sus claviculaires et de l’extrémité céphalique dû à une compression ou envahissement ou thrombose de la veine cave supérieure ;
• Des douleurs thoraciques dues à l’envahissement de la paroi par la tumeur ou la survenue d’une pleurésie ;
• Une dysphagie due à une compression ou envahissement de l’œsophage ;
• Une importante altération de l’état général avec amaigrissement, fièvre, asthénie, anorexie ;
• Une maladie thromboembolique sans circonstance favorisante.

Certains de ces symptômes nécessitent une prise en charge en urgence ou en semi-urgence à savoir le syndrome cave supérieur, les douleurs thoraciques importantes ou l’hémoptysie selon son abondance, la maladie thromboembolique, la pleurésie abondante, le stridor ou encore l’hypertension intracrânienne.

Le diagnostic s’appuie sur l’interrogatoire et le tableau clinique du patient ainsi que sur la tomodensitométrie thoracique. Ce dernier examen permet de visualiser le thorax avec des coupes abdominales hautes.

Le diagnostic de cancer bronchique ne peut être affirmé qu’au vu des résultats de l’examen anatomopathologique. La biopsie se fait à l’aide de la fibroscopie bronchique qui visualise l’arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire. En cas de résultats normaux, une ponction biopsie trans-thoracique sous scanner de la masse tumorale sera réalisée.

Avant toute démarche thérapeutique, un bilan d’extension locorégionale et à distance est à réaliser pour classer la maladie en stades. L’objectif du bilan d’extension est de déterminer le statut T (Tumor), N (Nodes : ganglions) et M (Metastases) afin de pouvoir classer la maladie et définir la stratégie thérapeutique. La classification TNM 8^e édition :

Un bilan de l’état général du patient doit être également réalisé en utilisant le score de performance de l’OMS pour évaluer l’autonomie de la personne, ainsi que son état nutritionnel avec calcul de l’IMC, son état respiratoire (BPCO) et son état cardiaque. 

Pour le cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules, il existe quatre stades : 

• localisé (stades I et II) ;
• localement avancé (stade III) ;
• métastatique (stade IV).

Toutes les indications thérapeutiques doivent être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

• Chirurgical : résection tumorale avec curage ganglionnaire (pneumonectomie, lobectomie, bilobectomie) pour le cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules ;
• Radiothérapie : curative ou palliative ;
• Chimiothérapie : en association avec la radiothérapie ou avec la chirurgie. Elle associe un sel de platine et une autre molécule. Le traitement est administré tous les 21 jours. Le nombre total de cycles est habituellement de 4 à 6. Avant chaque administration, le bilan standard comprend un examen clinique (température, poids, taille, état général, examen de l’abord veineux, mesure de la pression artérielle, examen cutané, évaluation de la tolérance aux cures précédentes et recherche d’effets secondaires et de signes évocateurs de progression) et des examens biologiques dont la nature est à adapter au traitement reçu. Les effets secondaires de la chimiothérapie sont essentiellement hématologiques avec anémie, neutropénie et thrombopénie ; digestifs avec nausées, vomissements, diarrhées ; alopécie ; selon la molécule utilisée, une toxicité cardiaque et, ou neurologique ;
• Thérapies ciblées ;
• Immunothérapie antitumorale qui consiste à activer le système immunitaire pour éradiquer une tumeur sans affecter les cellules normales. C’est un traitement intra-veineux qui présente des effets secondaires comme les troubles digestifs, l’asthénie.
• Traitement symptomatique : antalgiques (palier I à III), oxygénothérapie, corticothérapie systémique, anticoagulants, transfusions sanguines, antiémétiques, facteurs de croissance, accompagnement psychologique, soins de supports.

La stratégie thérapeutique est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis est présenté au patient au cours d’une consultation d’annonce et fait l’objet d’un accord mutuel. L’ensemble de ces éléments est consigné dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient et adressé au médecin traitant. Les soins de support et les soins palliatifs doivent être discutés dès la RCP, anticipés et organisés avec les équipes spécialisées et le médecin traitant.

Le cancer broncho-pulmonaire à petites cellules représente une urgence thérapeutique.