Cancer de la prostate

• Épidémiologie

Le cancer de la prostate représente 24% des cancers masculins. Rare avant 50 ans, son incidence augmente progressivement avec l’âge. C’est un cancer de bon, voire très bon pronostic, avec un taux de survie à 5 ans élevé.

Le cancer de la prostate se situe au 1er rang des cancers chez l'homme, devant les cancers du poumon et du côlon-rectum. Il représente 25% de l’ensemble des cancers incidents masculins. Ce cancer survient dans environ 66% des cas chez des hommes âgés de 65 ans et plus avec une relative diminution du nombre de cas depuis quelques années.

Il a une évolution lente avec une grande latence clinique.

• Facteurs de risque

Les facteurs de risque connus du cancer de la prostate sont :

• L’âge : entre 50 et 75 ans. Il est rare avant 50 ans et exceptionnel avant 40 ans ;
• Les antécédents familiaux et hérédité de cancers de la prostate et de cancer du sein ;
• Les facteurs hormonaux : le cancer de la prostate est hormono-dépendant (androgéno-dépendant) ;
• Les facteurs raciaux : les origines afro-antillaises sont plus prédisposées ;
• L’alimentation riche en graisses animales et l’environnement.

• Dépistage

Le toucher rectal et le dosage de la Prostatic Specific Antigen (PSA) sont les premiers éléments en faveur du diagnostic qui sera à confirmer histologiquement par la biopsie prostatique. Il est à souligner que seule l’augmentation de la PSA ne peut confirmer le cancer de la prostate. Cette dernière peut être élevée en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate, d’infection urinaire ou d’inflammation à la suite d’un sondage urinaire récent. Il est habituel d’interpréter les résultats de la PSA comme suit : si PSA<4 : risque relativement faible (Sp90 %) ; si PSA entre 4-10 : zone d’incertitude ; si PSA>10 : risque élevé.

La localisation de la tumeur se développe majoritairement dans la zone périphérique de la prostate. La progression du cancer de la prostate est très lente mais continue. 

• Signes cliniques

À la différence de l’hypertrophie bénigne de la prostate, le cancer de la prostate est le plus souvent asymptomatique au début de la maladie. 

Les signes cliniques dans les formes évoluées retrouvent des troubles mictionnels, hématurie, hémospermie, insuffisance rénale obstructive ainsi que des signes extra-urologiques tels que des métastases osseuses, œdème des membres inférieurs, AEG, troubles du transit et douleurs lombaires.

• Anatomopathologie et types de tumeurs

Dans la majorité des cas, il s’agit d’un adénocarcinome prostatique acineux. C’est une tumeur maligne androgéno-dépendante c’est-à-dire qu’elle est lymphophile, ostéophile et hormonosensible.

Il existe plusieurs types de tumeurs selon la classification de l’OMS de 2016 :

• • Tumeurs épithéliales tels que l’adénocarcinome acineux, la néoplasie intraépithéliale, l’adénocarcinome ductal, le carcinome urothélial... ;
  • Tumeurs neuroendocrines qui sont rares et de mauvais pronostic ;
  • Tumeurs non épithéliales tels que le sarcome (léïomyosarcome – rhabdomyosarcome …) et le lymphome ;
  • Tumeurs secondaires dues à une extension métastatique à partir d’un cancer solide primitif.

C’est le score de Gleason qui permet de classer le pronostic histologique de la tumeur en 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation variable. 

C’est le classification D’Amico qui permet de calculer le risque en tenant compte de la valeur de la PSA et du score de Gleason :

• Risque faible si PSA≤ 10 et Gleason ≤ 6
• Risque intermédiaire si PSA entre 10 et 20 ou Gleason=7
• Risque élevé si PSA>20 ou Gleason>7.
  
  
• Adénocarcinome acineux
  
  • Définition : c’est une tumeur se développant à partir des cellules luminales sécrétoires des glandes prostatiques. Il est le plus rencontré.
  • Anatomopathologie : c’est l’examen anatomopathologique qui permet de confirmer le diagnostic en retenant 3 critères : la présence d’anomalies architecturales en faveur d’un caractère infiltrant de la prolifération tumorale ; des modifications nucléaires avec des noyaux volumineux et des signes d’invasion des filets nerveux et extra-prostatique.

• Examen clinique et physique

L’examen clinique repose sur l’interrogatoire du patient pour recenser les facteurs de risque. L’examen physique repose essentiellement sur le toucher rectal. L’examen sera complété par une étude de la miction : aspect des urines (hématurie ?) ; examen de l’hypogastre pour détecter une rétention urinaire ; examen des fosses lombaires (taille des reins) ; examen des membres inférieurs (OMI ? Compression médullaire ?). 

Bilan d’extension

Le bilan d’extension s’appuie sur 4 principaux examens : 

• Le TDM abdomino-pelvien dont le but est la recherche de ganglions iliaques en cas de risque intermédiaire et haut ;
• L’IRM prostatique multiparamétriques pour la planification thérapeutique (volume et localisation des lésions, ganglions). Elle est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extra prostatique ;
• La scintigraphie osseuse dont le but de rechercher d’autres lésions en cas de risque intermédiaire et haut ;
• Le curage ganglionnaire effectué au cours de la prostatectomie en cas de risque intermédiaire et haut.

Ce bilan d’extension est complété par un bilan sanguin (dosage de la fonction rénale, des phosphatases alcalines qui sont des marqueurs de métastases osseuses ostéo-condensantes).

Traitement

La prise en charge d’un cancer de la prostate est basée sur la réunion de concertation pluridisciplinaire avec le chirurgien urologue, l’oncologue radiothérapeute et tout autre professionnel intervenant dans la prise en charge du patient. 

• Traitement curatif :
   
  • Prostatectomie radicale ou totale (PT) qui consiste en l’ablation de la totalité de la prostate et des vésicules séminales avec un risque d’incontinence variable, une dysfonction érectile ;
  • Radiothérapie seule ou en association avec une hormonothérapie avec un risque de cystite radique ou rectite radique ;
  • Curiethérapie en injectant des grains radioactifs en intra prostatique mais contre-indiquée en cas de prostate volumineuse ou si résection transurétrale de la prostate (RTUP) ;
  • Hormonothérapie avec injection trimestrielle ou semestrielle d’analogues ou antagonistes de la LHRH dont les effets secondaires sont principalement l’ostéoporose, les bouffées de chaleurs et les risques cardio-vasculaires.
    
    
• Traitement palliatif :
  
  
  • Surveillance et abstention thérapeutique en fonction du bénéfice-risques au patient ;
  • Hormonothérapie en supprimant l’action des androgènes (impliqués dans la croissance des cellules tumorales) soit par castration chirurgicale ou chimique avec les Analogues LH-RH ou les Antagonistes de la LH-RH, la chimiothérapie.