Cancer du sein

• Rappel anatomo-physiologique

Chaque sein contient une glande mammaire qui est composée de quinze à vingt compartiments séparés par du tissu graisseux et du tissu de soutien qui contient des vaisseaux, des fibres et de la graisse. La glande mammaire se développe et fonctionne sous l’influence de 2 types d’hormones sexuelles fabriquées par les ovaires qui sont les œstrogènes et la progestérone.

• Vascularisation 

Le sein est vascularisé par des vaisseaux sanguins et des vaisseaux lymphatiques. Des ganglions lymphatiques dont le rôle est de lutter contre les infections, sont au nombre de 4 catégories : les ganglions axillaires situés au niveau de l'aisselle ; les ganglions sus-claviculaires situés au-dessus de la clavicule ; les ganglions sous-claviculaires ou infra-claviculaires situés sous la clavicule et les ganglions mammaires internes ou para-sternaux situés à l'intérieur du thorax, autour du sternum.

• Épidémiologie et chiffres du cancer du sein

Le cancer du sein à la fois le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme, voit son incidence et sa mortalité diminuer d’année en année. Avec une évolution lente, s’il est dépisté tôt, c’est un cancer de bon pronostic, dont le taux de survie reste stable (87 %).

61 214 nouveaux cas de cancer du sein sont recensés en France métropolitaine en 2023. 

L’âge médian au moment du diagnostic est d’environ 64 ans. 

Le taux d’incidence entre 1990 et 2018 : le nombre annuel de nouveaux cas de cancer du sein chez la femme a presque doublé, passant de 29 970 à 58 400 cas annuels, soit +1,1 % par an en moyenne ; entre 2010 et 2023, la progression a été plus faible, estimée à +0,3 % par an.

Le cancer du sein chez l’homme ne représente qu’environ 1 % des cas mais il est dans la majorité des cas de mauvais pronostic.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque connus du cancer du sein sont : 

• L’âge : l’âge moyen de la maladie est de 45 ans ;
• Le sexe : 99% chez la femme ;
• Le mode de vie : la sédentarité et l’obésité par aromatisation des androgènes en œstrogène dans les adipocytes ; consommation de tabac et alcool ;
• Les antécédents personnels du cancer du sein, de l’ovaire, de l’endomètre, et du colon ;
• Les facteurs hormonaux : le traitement hormonal substitutif, la contraception œstrogéno—progestative. Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant ;
• Les facteurs génétiques et héréditaires : un antécédent familial de cancer du sein majore le risque relatif du cancer de sein ; la mutation des gènes BRCA1 (Breast cancer 1) et BRCA2 qui prédisposent au cancer du sein.

Le diagnostic du cancer du sein repose sur l’examen clinique, les examens complémentaires et l’étude anatomo-pathologique.

• Examen clinique et physique

Il repose sur l’interrogatoire du patient au regard des facteurs de risque connus. L’examen physique sera bilatéral et comparatif des 2 seins et des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Suivra ensuite l’examen sénologique avec examen d’abord du volume des seins et leur symétrie, de l’aspect du mamelon (ombilication, rétraction, ulcération…) et de l’aspect de la peau : dépression, aspect en peau d’orange, nodules de perméation… Ensuite une palpation effectuée avec les mains à plats en explorant tous les quadrants de chaque sein un par un ; puis la glande, le mamelon et les aires ganglionnaires satellites. Seront également recherchés tout signe de tuméfaction, inflammation, épaississement, écoulement mamelonnaire ou adénopathies. 

• Examens complémentaires

La mammographie est l’examen de référence pour caractériser la lésion mammaire, confirmer le diagnostic et rechercher d’autres foyers de lésions. 

L’échographie mammaire est le complément indispensable à la mammographie. Elle est recommandée chez la femme jeune, chez qui la densité mammaire rend difficile l’interprétation de la mammographie. Elle va renseigner sur le caractère liquidien, solide ou mixte de la tumeur.

L’IRM mammaire est demandée en cas d’examen clinique évocateur sans que la mammographie et l’échographie aient révélé de lésions sur les images.

• Examen anatomopathologique

Cet examen se réalise par microbiopsie pour une lésion palpable ou par macrobiopsie au mammotome pour les lésions infracliniques. Si les résultats reviennent positifs, d’autres facteurs histopronostiques seront recherchés tels que le grade histo-pronostique de Scarff, Bloom et Richardson modifié, SBR) qui va évaluer l’agressivité histologique du cancer ; la surexpression de HER2/neu qui est une protéine donnant une agressivité plus élevée au cancer du sein ; le Ki 67 qui est l’indice de prolifération tumorale dont l’élévation est de mauvais pronostic.

• Bilans d’extensions

Le bilan d’extension comporte une radiographie du thorax, une échographie hépatique et une scintigraphie osseuse.

• Deux types de cancers du sein
  • Carcinome in situ non invasif : lorsque les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l’intérieur des canaux de lactation ou des lobules, sans atteinte du tissu qui les entoure. Ces cellules cancéreuses lorsqu’elles infiltrent secondairement les tissus voisins, elles deviennent des cancers infiltrants.
  • Carcinome infiltrant invasif : lorsque les cellules cancéreuses infiltrent le tissu qui entoure les canaux de lactation et les lobules. Ils peuvent se propager vers les ganglions puis vers d’autres parties du corps.
    
    
• 5 stades du cancer du sein
  

Dépistage et prévention

Le dépistage est le meilleur moyen de prévention primaire pour recenser les nouveaux cas. 

Ce dépistage s’effectue à l’aide de l’autopalpation mammaire et ganglionnaire bilatérale ainsi que de la mammographie à partir de l’âge de 50 ans. De plus en fonction des antécédents familiaux ou personnels, un dépistage personnalisé est indiqué avec mammographie tous les 2 ans à partir de 50 ans et tous les 2 ans à partir de 40 ans si présence de facteurs de risque identifiés, échographie, tomosynthèse, IRM annuelle si femme avec mutation BRCA1 et/ou BRCA2.

La prévention est basée sur l’hygiène de vie (lutte contre la sédentarité, l’obésité, tabagisme...), l’autopalpation régulière, l’adaptation de la contraception orale et des traitements substitutifs de la ménopause.

Traitement

Une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire est organisée avant toute démarche thérapeutique qui réunit les chirurgiens, oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres...

• Chirurgical : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire ;
• Chimiothérapie adjuvante en cas de risque de métastases occultes : les inhibiteurs de type isomérases II ; les alkylants ; les antimétabolites ; les antimitotiques ;
• Chimiothérapie néoadjuvante en cas de formes évoluées ;
• Chimiothérapie palliative dans les tumeurs métastasiques ;

Avant toute chimiothérapie, un bilan sera réalisé avec un ECG et un écho cardiaque. 

• Radiothérapie à visée curative locale ou régionale ; palliative pour traiter une métastase, notamment osseuse, ou une récidive pariéto-thoracique ;
• Hormonothérapie en cas de tumeur hormono-sensible : les inhibiteurs de l’aromatase stéroïdiens et non stéroïdiens ; le tamoxifène ;
• Thérapies ciblées pour cibler le récepteur HER2neu ;
• Chirurgie plastique reconstructrice.