Les prémices de la traçabilité  

Elle a commencé dans les années 90 pour le secteur de la santé au niveau des dispositifs médicaux.

La norme EN 46001 oblige les fournisseurs à pouvoir retrouver l’origine des composants des matériaux utilisés et les conditions d’environnement.

La norme EN 724 demande d’établir une traçabilité des dispositifs médicaux jusqu’à leur livraison à l’établissement de santé.

Les transmissions infirmières

Cadre réglementaire

Code de santé publique (CSP)
L’article R. 4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier ».

L’article R. 4312-35 CSP énonce, pour sa part, que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ».

La circulaire du 15 mars 1985 et l’Article 378 du Code Pénal
Ils stipulent que le dossier de soins infirmiers « constitue un document légal pouvant servir de preuves devant les tribunaux ». La circulaire de 1985 précise également que « l’absence de notes infirmières peut laisser supposer que si rien n’a été noté, rien n’a été fait ».

La loi du 4 mars 2002 
Elle rend obligatoire la traçabilité et la communication des données concernant le patient, ainsi que l’accès au dossier médical ; le dossier de soins en fait partie intégrante. Il comporte le projet de soin qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière.

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 Article R. 4311-1
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques, et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé.

Le dossier de soins

C’est un document unique et individualisé regroupant l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.

Les transmissions

Elles sont un ensemble de moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l'équipe soignante, pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée. Elles sont aussi un lien dynamique entre les professionnels qui interviennent dans la prise en charge d’un patient. Il y a les transmissions écrites (sur le dossier de soins) et les transmissions orales (au moment de la relève de poste ou entre professionnels qui interviennent de près ou de loin dans la prise en soin d’un patient). 

Les transmissions ciblées

Les transmissions ciblées sont une méthode visant à organiser et structurer les informations écrites concernant l’état du patient pour en assurer une lecture rapide et efficace. Elles se construisent à partir d’une macrocible, une cible, des données, des actions et des résultats.