La douleur et son évaluation

Définition de la douleur

En 1979, l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) donne une définition officielle de la douleur qui « est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ». Cela signifie qu'elle peut être psychique. En effet, la sensation de douleur n’est pas liée qu’à un organe ou une fonction.

Les douleurs sont classifiées selon leur nature et leur durée.

Types de douleurs

Il y a 2 types de douleurs :

• La douleur aiguë est un signe ou symptôme clinique qui traduit un problème de santé existant. C’est un signal d’alerte de l’organisme. Si la douleur aiguë persiste au-delà de trois mois, elle devient une douleur chronique. La douleur aiguë se produit à la suite d’un stimulus intense mécanique, chimique ou thermique qui va déclencher immédiatement un mécanisme de transmission d’informations partant des terminaisons nerveuses pour passer ensuite via la moelle épinière et arriver au cerveau. Les récepteurs de la douleur sont appelés des nocicepteurs.
• La douleur chronique, ou syndrome douloureux chronique, traduit une maladie qui doit être prise en charge et traitée.

Processus de la douleur

Ils sont au nombre de 3 :

• La douleur nociceptive liée à une hyperstimulation des récepteurs spécifiques de la douleur. Elle est reliée à une problématique clinique et organique.
• La douleur neuropathique due à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique. Elle est liée à une hyperexcitabilité des neurones impliqués. Ce sont des douleurs à type de décharges électriques, sensation de brûlures constantes, paresthésies localisées au niveau des zones cutanées.
• La douleur psychogène ou sans lésion identifiée qui peut être liée à une pathologie psychologique avec participation émotionnelle et cognitive à la perception douloureuse d’origine nociceptive, neuropathique ou mixte.

Récepteurs nociceptifs

Ils sont reliés à des fibres nerveuses (neurones primaires) dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens.

• Leur rôle : ils déclenchent la sensation de douleur tels que pour le toucher (récepteurs tactiles), le chaud/froid (récepteurs thermiques), la pression, le mouvement (récepteurs proprioceptifs).
• Leur localisation : ils sont localisés sur la peau, les os, les viscères, les muscles, tendons, les articulations...

Neurones nociceptifs

Ils sont reliés à des fibres nerveuses spécifiques à chaque information.

L'activation des terminaisons périphériques peut être directe, ou bien des facteurs chimiques peuvent entrer en jeu comme la bradykinine, l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine. La substance P intervient dans le processus d'inflammation neurogène et la noradrénaline (système sympathique) module l'activité des nocicepteurs.

Les neurotransmetteurs se composent de :

• La substance P (peptide) est considérée comme le neurotransmetteur principal de la douleur.
• La somatostatine, CGRP (peptides) sont de possibles neurotransmetteurs dont le rôle n'est pas vraiment défini.
• Le glutamate (acide aminé puissant) est libéré par les fibres afférentes de faible diamètre.

Corne postérieure ou arrière de la moelle

La corne postérieure de la moelle épinière est dite sensitive. Elle contient les cellules nerveuses qui reçoivent les signaux relatifs à la douleur, la température et d’autres informations sensorielles via le nerf intermédiaire de Wrisberg de cellules nerveuses en dehors de la moelle épinière. Les informations subissent un croisement, c'est-à-dire que toutes les douleurs en provenance de la moitié droite du corps vont être intégrées par le cerveau gauche et inversement.

Voies médullaires ascendantes

La partie extérieure de la moelle épinière est composée de substance blanche qui contient des voies de fibres nerveuses (appelées faisceaux ou réseaux). Chaque faisceau transmet un type spécifique de signal nerveux qui va jusqu’au cerveau (faisceaux ascendants) ou qui provient du cerveau (faisceaux descendants). Il existe plusieurs types de faisceaux : le faisceau néo spino-thalamique, le faisceau paléo spino-thalamique, le faisceau spinoréticulaire, le faisceau spino-pont-encéphalique.

Mécanismes de régulation de la douleur

Les centres de protection de la douleur se trouvent au niveau médullaire, du tronc cérébral et du thalamus, hypothalamus, cortex. Il existe un filtre modulateur de très grande importance appelé la « porte ». Il a été décrit sous le nom de théorie du « Gate control », par Patrick WALL et Ronald MELZACK en 1965.

L’organisme sécrète ses propres substances antalgiques à savoir les endomorphines ou endorphines (Morphine naturelle). Elles vont inhiber la douleur, c'est-à-dire qu'elles la bloquent en fermant la « porte ».

Échelles unidimensionnelles

• Échelle numérique (EN) notée sur 10. Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0, et que la note maximale est 10.
• Échelle verbale simple (EVS) calculée sur 5. Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score.
• Échelle visuelle analogique (EVA) est une règle graduée de 10 cm. Elle présente, d'un côté, une ligne subjective et, de l'autre côté, une réglette graduée de 10 cm. Le patient avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable ». Le soignant devra, en fonction du déplacement du curseur de la réglette, faire correspondre avec la notation se trouvant à l'arrière.

Échelles multidimensionnelles

• Échelles comportementales utilisées chez la personne ne pouvant pas communiquer. Elle va évaluer le comportement de la personne sur plusieurs rubriques (DOLOPLUS, ALGOPLUS).
• Observation utilisée chez les enfants qui ne peuvent pas s’exprimer. Cela se fait à partir d’une grille d’observation.