Cadre réglementaire
Le dossier médical est un outil constitué de documents spécifiques au patient. Il peut être sous format papier et sous format informatisé. Il constitue une source de données qui retrace les épisodes de la maladie et du parcours de soin d’une personne.
Il est l’outil de tout professionnel de santé pour prendre en charge de manière satisfaisante un patient : il permet le suivi des soins, la coordination pluridisciplinaire.
Sa bonne tenue est une obligation pour tous les professionnels de santé.
Le dossier médical est un document médico-juridique et administratif.
Aujourd’hui, la composition du dossier médical est définie par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002.
Composition du dossier du patient
Le dossier du patient comporte 3 volets :
- Un dossier administratif (identité du patient, coordonnées, profession, sa couverture sociale).
- Un dossier médical : le législateur a fixé un contenu minimum du dossier médical qui s’applique aux établissements de santé publics et privés.
Les professionnels de santé libéraux sont invités à le respecter.
Ce dossier médical doit être structuré en trois parties :- Les informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans un établissement, au service des urgences, ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier (lettre du médecin à l’origine de la consultation, recherches d’antécédents, facteurs de risques…).
- Les informations formalisées établies à la fin du séjour (compte rendu d’hospitalisation, prescription de sortie, fiche de liaison infirmière…).
- Les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant les tiers (membre de la famille ou assistante sociale…). Cette troisième partie n’est pas communicable.
- Un dossier de soins infirmiers.
