Les lithiases urinaires

Définitions

Un calcul est une concrétion solide constituée par un agglomérat de particules cristallines ou amorphes, précipitées dans les urines. Elle est composée de sels minéraux et de protéines et peut mesurer jusqu'à 2 cm.

Une lithiase rénale désigne la présence d’un ou plusieurs calculs dans les voies urinaires.

Types de calculs

• Les calculs calciques (les plus fréquents) :
  • Oxalates de calcium monohydratés, plus fréquents, de couleur brunâtre, lisses, de petite taille (10 mm), surtout caliciels, mais pouvant migrer vers l’uretère et être éliminés spontanément. Ils sont liés à des apports hydriques insuffisants, aggravée par une consommation excessive d’oxalate alimentaire (chocolat, épinards, oseille, bettes...).
  • Oxalates de calcium dihydratés : ils sont calcium-dépendants, souvent de couleur jaunâtre, spiculés, de grande taille (20 mm), se mobilisant en sous-pyélique ou urétral lombaire.
  • Phosphates calciques et magnésiens : ils sont dépendants du pH des urines ; volumineux, plus récidivants et moins facilement spontanément expulsables.
  • Phosphate ammniaco-magnésium ou struvite : se forme en milieu alcalin. Ce sont des calculs d’infection à germes uréasiques qui produisent l’uréase. Le pH urinaire est alcalin.
• Les calculs non calciques :  
  • Calculs d’acide urique favorisés par l’hyperuraturie avec un pH urinaire acide et sont radios transparents. Fréquents chez la personne âgée.

Physiopathologie de la lithogénèse

La lithogénèse est l'ensemble des processus qui conduisent au développement d'un calcul dans les voies urinaires. La lithogénèse se produit en 4 étapes principales :

• La nucléation avec une sursaturation de l’urine par un sel lithogène ;
• La cristallisation urinaire par modification du pH urinaire ;
• La nucléation par agrégation des cristaux, c’est-à-dire l’assemblage des cristaux autour d’un nucléus ;
• La rétention de cristaux ou d’agrégats cristallins qui vont ralentir le flux urinaire et obstruer la voie excrétrice.

Facteurs de risques

• Facteurs alimentaires : consommation excessive de produits laitiers, produits animaliers, sel, purines, sucres rapides ; diminution de la consommation de fibres alimentaires ; diurèse insuffisante par insuffisance des apports liquidiens ;
• Anomalies anatomiques congénitales : ectasie canaliculaire pré-calicielle, rein en fer à cheval, maladie de la jonction pyélo-urétérale, reflux vésico-urétéral, méga uretère-urétérocèle ;
• Facteurs iatrogènes : chimiothérapie, corticothérapie, Indinavir^® ;
• Infections urinaires dues au Proteus mirabilis et Klebsiella ;
• Déficit en inhibiteurs naturels de la lithogenèse Mg Citrates.

Signes cliniques

Le patient est agité et ressent :

• Une douleur très violente et brutale la nuit ou au petit matin. Elle est d'emblée extrême et maximale, car elle est due à une augmentation brutale de pression dans les cavités rénales et l'uretère proximal. Elle se produit lors d’un voyage, d’une déshydratation ou de prise de boisson abondante.
• Une douleur qui siège dans la fosse lombaire et l'angle costo-vertébral le long du bord inférieur de la 12^e côte avec irradiation en avant et en bas vers l’aine et les organes génitaux externes. La douleur peut aussi irradier dans la cuisse ou le périnée.
• Des signes digestifs tels que nausées, vomissements ou de constipation par iléus réflexe dus aux connexions nerveuses entre les plexus cœliaque, mésentérique et rénal ; des troubles urinaires (pollakiurie, dysurie) peuvent apparaître, témoignant de l'irritation du bas appareil lorsque le calcul est dans le segment terminal juxta-vésical de l'uretère.

Examens cliniques

Le diagnostic est réalisé par le bilan radiologique :

• Arbre urinaire Sans Préparation (ASP) qui met en évidence les calculs radio-opaques, c’est-à-dire les calculs contenant du calcium ;
• Échographie rénale qui confirme le diagnostic clinique de colique néphrétique en objectivant une dilatation des cavités pyélocalicielles et de l’uretère. Elle permet d’observer les calculs radio-opaques et transparents.

L’ASP et échographie réno-vésicale doivent être associés.

• Uroscanner avec injection de produit de contraste (iode) qui permet d’apprécier l’appareil urinaire et le retentissement des calculs sur les cavités pyélocalicielles. Il permet d’évaluer la composition chimique du calcul par la mesure de la densité en unités Hounsfield (UH).
• Scintigraphie rénale qui apprécie la fonction du rein.

Le diagnostic est complété par un bilan biologique :

• Sanguin : créatinine, calcium, acide urique, glycémie à jeun ;
• Urinaire sur diurèse des 24 heures : créatinine, calcium, acide urique, urée sodium et volume total des urines ;
• Des urines du réveil : densité, pH urinaire, cristallurie, bandelette urinaire ou ECBU.

Traitement

• Médical (Soulager la douleur du patient) :
  • AINS associés à une restriction hydrique au moment de la crise ;
  • Paracétamol^® et/ou Morphine^® ;
  • Antispasmodiques en cas de contre-indications des AINS comme la grossesse ;
  • Alcaliniser les urines par des eaux riches en bicarbonates qui permettent de dissoudre les calculs d’acide urique et cystines ;
  • En cas d’hyperuricémie et/ou hyperuricurie, il faut ajouter un traitement de fond à base de Allopurinol (Zyloric^®) .
• La lithotritie extracorporelle qui va détruire le calcul in situ par des ondes de choc, qui va être éliminé par voie naturelle ;
• La néphrolithotomie per cutanée (NLPC) qui consiste à faire une ponction postérieure du rein suivie d’une dilatation du trajet permettant l’introduction d’un néphroscope, la visualisation et la fragmentation du calcul, puis l’extraction des débris lithiasiques ;
• L’urétéroscopie rigide ou souple indiquée dans le traitement des calculs présents dans une partie de l’uretère ;
• La chirurgie à ciel ouvert indiquée pour les gros calculs coralliformes et en cas d’anomalies anatomiques.

Complications

Elles peuvent être mécaniques (dilatation des cavités en amont : avec un amincissement progressif du parenchyme ; état de mal néphrétique ; anurie lithiasique) ou infectieuses (bactériuries asymptomatiques ; infections rénales aiguës ou chroniques ; hydronéphrose infectée et pyonéphrose).