Des outils existent pour évaluer la mise en place des soins palliatifs tels que l’échelle de KARNOFSKY (graduée en pourcentage de 0 à 100%) ou encore la PERFORMANCE STATUS (de 0 à 4) de l’OMS. Elles proposent un indice numérique qui permet de quantifier la capacité d'une personne à effectuer des activités de la vie quotidienne. On se sert de cette échelle pour évaluer la capacité fonctionnelle de patients traités en oncologie, de patients gériatriques ou de patients en phase palliative.
Analgésie
En fonction de l’évaluation de la douleur du patient, un traitement antalgique sera prescrit selon les 3 paliers :
- Les antalgiques de palier 1 sont des antalgiques périphériques, non opioïdes, prescrits en cas de douleur de faible intensité. Ils incluent le paracétamol, l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Les antalgiques de palier 2 sont des médicaments de type opioïdes faibles : ils sont indiqués en cas de douleur d’intensité modérée tels que le dextropropoxyphène associé à du paracétamol, à de la Codéïne, au buprénorphine sublinguale ou au Tramadol®.
- Les antalgiques de palier 3 sont utilisés en cas de douleur de très forte intensité. Ce sont les opioïdes majeurs : morphine, fentanyl, hydromorphone et oxycodone.
En cas de douleur dont l’intensité est difficilement gérable par le patient, le médecin peut proposer différentes sédations, allant d’une sédation légère à la sédation profonde et continue. Les médicaments utilisés en fin de vie sont, entre autres, des benzodiazépines comme le Diazépam® ou le Midazolam, et/ou des anesthésiques injectables comme le Propofol®. En cas de douleur insupportable, le patient peut demander une sédation profonde et continue jusqu’au décès, comme le prévoit la loi du 2 février 2016. L’administration de sédatives palliatives nécessitent d’obtenir le consentement éclairé du patient s’il est en capacité de l’exprimer.
Alimentation et adjuvants nutritionnels
Lors des soins palliatifs, l’objectif de l’alimentation orale est essentiellement de l’adapter face à un état de santé qui se détériore. Elle va viser à combler un besoin fondamental en se basant sur le plaisir et la satisfaction du patient tout en tenant compte des symptômes du patient (nausées, vomissements, mucite, dysphagie, constipation, occlusion intestinale, anorexie, agueusie, anosmie...). Lors de l’avancée de la maladie cancéreuse, il y a un risque important de dénutrition qui, à son tour, va engendrer des complications infectieuses par baisse de l’immunité.
La dénutrition désigne l’état d’un organisme en déséquilibre nutritionnel caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif.
Les actions à mettre en place tiendront compte des habitudes et envies du patient : en cas d’anorexie, privilégier les repas fractionnés et froids, les compléments alimentaires ; en cas d’occlusion intestinale diète à résidu minimum, formules nutritives sans caséine...
L’alimentation entérale peut être bénéfique pour le patient. Elle va favoriser l’hydratation, fournir des nutriments, procurer un confort pour le patient. Son indication doit être discutée en équipe interdisciplinaire au vu de la situation du patient dans une démarche éthique. L’alimentation parentérale sera initiée si les autres voies d’administration sont impossibles.
L’alimentation entérale et parentérale doivent être stoppées si elles aggravent les symptômes et la douleur du patient.
Autre médication
Lors des prises en charge en soins palliatifs, le patient peut ressentir des symptômes gênants, tels que :
- La dyspnée : en fonction de sa cause, des benzodiazépines peuvent être prescrits ;
- L’obstruction bronchique : des corticoïdes, de la Scopolamine®, kinésithérapie respiratoire ;
- Des troubles digestifs tels que des nausées ou vomissements : des antiémétiques, des corticoïdes, des anxiolytiques. Tels que des diarrhées, constipations : des laxatifs, des traitements opioïdes ;
- Des lésions et, ou des mycoses buccales : soins de bouche à la Bétadine®, antimycotique buccale ;
- De l’anxiété, dépression : anxiolytiques, anti-dépresseurs, accompagnement psychologique ;
- Des thérapies complémentaires : hypnose, acupuncture, auriculothérapie...
Hydratation
L’hydratation orale est la voie à privilégier. Toutefois, lorsqu’elle devient difficile voire impossible, elle est dite artificielle, c’est-à-dire qu’elle va être administrée en intraveineux, sous-cutané ou par voie gastrique. Cette hydratation artificielle doit être discutée en évaluant le bénéfice-risque pour le patient (inconfort, augmentation des secrétions bronchiques, prolongement ou non de la phase agonique, réduction des effets neurotoxiques des médicaments, œdèmes, ascite...). Le Nacl 0,9% est le liquide isotonique le plus fréquemment utilisé par voie sous-cutanée (meilleure absorption). La surveillance infirmière va être d’observer l’apparition de signes d’une hyperhydratation, notamment ceux d’un œdème pulmonaire.
