Les troubles de l’humeur : le syndrome dépressif

Les troubles de l’humeur sont présents dans les épisodes maniaques, les troubles affectifs bipolaires, les épisodes dépressifs et les troubles dépressifs récurrents. Nous vous proposons dans ce chapitre de développer l’épisode dépressif. 

Définition et critères diagnostiques de l’épisode dépressif

Le DSM-5 définit l’épisode dépressif par le fait que :

• A. Le patient doit avoir au moins cinq des symptômes ci-dessous pendant une même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir, sans inclure des symptômes qui sont attribuables à une autre condition médicale. 

1. Une humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet ou observée par les autres.
2. Une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
3. Une perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime, ou augmentation ou diminution de l'appétit presque tous les jours.
4. Une insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Une agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les autres, et non limités à un sentiment subjectif).
6. Une fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.
7. Un sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours.
8. Une diminution de l'aptitude à penser à ou se concentrer ou indécision presque tous les jours (soit rapportée par le sujet ou observée par les autres).
9. Des pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

• B. Les symptômes entraînent une souffrance significative avec une altération du fonctionnement social.
• C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance ou d’une affection médicale générale.

Les critères A à C caractérisent l’état dépressif chronique. Pour constituer un trouble dépressif unipolaire, les critères D et E doivent s’y ajouter.

• D. L’occurrence de l’EDC n’est pas mieux expliquée par un trouble schizo-affectif, une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou un autre trouble psychotique. 

• E. Il n'y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque en dehors d’une consommation de substance toxique ou imputable aux effets physiologiques d'une affection médicale générale.

Tableau clinique

Le syndrome dépressif réunit une triade clinique.

• Humeur dépressive caractérisée par une humeur triste et persistante associée à une perte d’intérêt et de plaisir à type de lassitude et de désintérêt généralisé. La personne a une vision négative de soi (inutilité, impuissance), du monde extérieur et de l’avenir qui est vu de manière pessimiste.
• Ralentissement psychomoteur avec une bradykinésie (tête baissée, marcher au ralenti pouvant jusqu’à la stupeur totale), une bradypsychie (réflexion lente, pensée pauvre pouvant aller jusqu’aux troubles cognitifs).
• Troubles instinctuels avec des épisodes d’insomnie, anorexie et baisse de la libido.

À ces 3 familles de symptômes cliniques, peuvent s’ajouter de l’anxiété, des symptômes somatiques (asthénie, algies) et des troubles du caractère (passivité ou intolérance aux sollicitations du monde extérieur).

• Sévérité : syndrome dépressif léger lorsque 2 symptômes sont présents ; l'intensité est importante mais gérable, l’altération du fonctionnement social ou professionnel est mineure ; syndrome dépressif moyen lorsque 3 symptômes sont réunis ; syndrome sévère lorsque 4 ou 5 symptômes sont réunis ; l'intensité est importante et impossible à gérer ;

• Troubles psychotiques ;

• Anxiété avec au moins 2 des symptômes suivants : instabilité, sentiment d’être survolté, manque de concentration, peur, perte du contrôle de soi-même ;

• Troubles maniaques ou hypomaniaques : avec au moins 3 des symptômes maniaques présents tous les jours : humeur élevée, expansive, augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur, plus grande communicabilité ou désir de parler constamment, fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent, augmentation de l'énergie ou de l'activité orientée vers un but, engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes, investissements commerciaux déraisonnables…), diminution du besoin de sommeil.

Les troubles maniaques ont été observés par les autres et représentent un changement par rapport au fonctionnement habituel du sujet. Si tous les critères de manie ou d'hypomanie sont réunis, le diagnostic retenu est un trouble bipolaire type I ou II. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance.

• Troubles mélancoliques : un des symptômes suivants est présent pendant la période la plus sévère de l'épisode actuel : une perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, un manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables ; trois (ou plus) des symptômes suivants : une qualité particulière de l'humeur dépressive caractérisée par un profond découragement, un désespoir et/ou une morosité, une dépression régulièrement plus marquée le matin, un réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l'heure habituelle du réveil), une agitation ou ralentissement psychomoteur marqué, une anorexie ou perte de poids significative, une culpabilité excessive ou inappropriée.

• Avec catatonie : présence de trois ou plus des symptômes suivants : une stupeur (absence d’activité motrice, pas de relation avec l’environnement), une catalepsie (maintien contre la gravité de postures imposées), une flexibilité cireuse (résistance légère à la mobilisation par l’examinateur), un mutisme (absence ou quasi-absence de réponse verbale), un négativisme (opposition, absence de réponses aux instructions ou stimuli), une prise de posture (maintien, contre la gravité, de postures adoptées spontanément), un maniérisme (caricatures bizarres ou solennelles d'actions ordinaires), des  stéréotypies (mouvements non dirigés vers un but, répétitifs et anormalement fréquents), une agitation non influencée par des stimuli extérieurs, une expression faciale grimaçante, une écholalie (répétition des paroles de l’autre), une échopraxie (reproduction des mouvements de l’autre).

• Une alliance thérapeutique

Une alliance thérapeutique est nécessaire entre le médecin et le patient. Le praticien devra développer une attitude de compréhension, d’empathie, de confiance, de soutien, d’écoute et d’information ; rassurer le patient sur le fait que tout problème qui surviendra au cours du traitement sera pris en compte de façon appropriée.

• L’information du patient

Au terme de l’évaluation de l’épisode dépressif caractérisé, le praticien devra informer le patient sur la nature des troubles dépressifs, les effets bénéfiques du traitement et les effets indésirables éventuels, et si nécessaire ou utile, d’informer l’entourage du patient avec son accord ; établir avec le patient un projet thérapeutique afin d’éviter les abandons de traitement ; réévaluer régulièrement le projet thérapeutique, et le réajuster si nécessaire.

• Le traitement antidépresseur

La décision du traitement doit se faire en concertation avec le patient selon ses préférences et l’accessibilité à une psychothérapie. Les antidépresseurs sont des psychotropes qui vont agir sur l’humeur du patient en le rendant euphorique. 

• Un ISRS, un IRSN, ou un médicament de la classe des « autres antidépresseurs », à l’exception de la tianeptine et de l’agomélatine.
• Les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) sont recommandés en deuxième intention en raison de leur risque de toxicité cardio-vasculaire.
• La tianeptine et l’agomélatine sont recommandées en troisième intention, en raison respectivement du risque d’abus et de dépendance de la tianeptine et de la toxicité hépatique de l’agomélatine.
• Les IMAO ne sont recommandés qu'en dernier recours, après échec des autres alternatives thérapeutiques, en prescription spécialisée du fait de leurs nombreux effets indésirables et interactions médicamenteuses.