Pathologie obstructive du système nerveux : l’AVC

• Vascularisation cérébrale

Le cerveau est irrigué par 2 systèmes artériels : le système carotidien en avant qui irrigue les ⅔ antérieurs du cerveau et le système vertébro-basilaire en arrière qui irrigue les régions postérieures et médiales des hémisphères, le tronc cérébral, le diencéphale, le cervelet et la moelle épinière cervicale. Les 2 systèmes s’anastomosent à la base du cerveau pour former le Polygone de WILLIS.

• Définition

L’accident vasculaire cérébral (AVC) désigne l’interruption brutale du flux de la circulation sanguine vers ou dans le cerveau d’un vaisseau par un caillot : c’est ce qui est appelé l’Accident Vasculaire Cérébral ischémique ; ou à la suite de lésions des parois d’un vaisseau ou sa rupture, c’est ce qui est appelé l’Accident Vasculaire Cérébral hémorragique.

Le terme d'AVC regroupe l'ensemble des pathologies vasculaires cérébrales d'origine artérielle ou veineuse, à savoir : les ischémies cérébrales artérielles (les plus fréquentes) qui peuvent être transitoires, c’est l’accident ischémique transitoire (AIT) ou bien constituées, c’est l’infarctus cérébral ; les hémorragies cérébrales ou intra parenchymateuses (moins fréquentes) et les thromboses veineuses cérébrales (rares).

Seule l'imagerie cérébrale (habituellement une IRM) permet à ce jour de faire la différence entre infarctus cérébral et hémorragie intra-parenchymateuse. En cas de non-accessibilité, un scanner peut être réalisé.

• Physiopathologie

Le cerveau a besoin en permanence d’un apport sanguin constant en oxygène et en glucose. Le cerveau n’ayant pas de stock d’oxygène et de glucose, toute réduction aiguë du flux artériel cérébral engendrera une souffrance du parenchyme cérébral situé en aval de l'occlusion artérielle. La vitesse d'extension de la zone ischémiée va dépendre de l’intervention des systèmes de suppléances vasculaires artérielles (collatérales) et de la qualité de leur structure. En cas d’infarctus cérébral, il y a, d’une part, la formation d’une zone centrale avec une nécrose immédiate qui va entrainer des séquelles neurologiques ; d’autre part, la formation d’une zone périphérique (zone de pénombre) où les atteintes tissulaires sont réversibles si le flux sanguin est rétabli dans les premières heures.

• Étiologie

L’AVC est dû à :

• une cause thromboembolique qui crée une occlusion artérielle ;
• une cause hémodynamique par chute de la pression artérielle qui entraîne une diminution de la perfusion cérébrale : c’est le cas lors d’un arrêt cardiaque ou à la suite d’une sténose aiguë artérielle pré-occlusive (athérosclérose et fibrillation atriale).

• Signes cliniques

Le déficit neurologique (motricité, sensibilité, vision, audition, langage) se traduit par :

• perte de la motricité ou de la force d'un bras, d'une jambe, ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie) ;
• atteinte du visage (déviation de la bouche) ;
• perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
• difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer ;
• trouble soudain de l'équilibre et de la marche ;
• perte soudaine de la vision d'un œil ou vision trouble ;
• maux de tête violents et intenses.

Le « focal » est soudain sans prodromes : la perte de fonction correspond à la lésion d'une structure anatomique cérébrale donnée.

L'AVC est une pathologie fréquente et potentiellement grave qui constitue une urgence médicale et, parfois, chirurgicale ou interventionnelle.

• Traitement

Il existe plusieurs types de traitements en fonction de la lésion :

• En cas d’infarctus cérébral, la thrombolyse par voie IV est bénéfique lorsqu'elle est appliquée dans les 4h30 qui suivent l'installation des premiers signes d'infarctus cérébral.
• En cas d’occlusion proximale d'une artère intracrânienne, la thrombectomie mécanique par voie endovasculaire est indiquée. Elle consiste à extraire le thrombus intra-artériel par un stent non implantable dit « retriever » et/ou par thrombo-aspiration. Selon les recommandations de la HAS, la thrombectomie mécanique est proposée jusqu'à la 6^e heure suivant le début des symptômes. La thrombectomie mécanique est recommandée en phase aiguë dans le traitement de l'AVC ischémique jusqu'à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire).

En présence d'une contre-indication à la thrombolyse, la thrombectomie mécanique peut être proposée seule.

• En cas d'hémorragie intra parenchymateuse : si le patient était sous AVK, une administration en urgence de PPSB (complexe prothrombique humain) + vitamine K adaptée au poids du patient ; si hémorragie sous antiagrégant plaquettaire, il n’est pas démontré de bénéfice de la transfusion de plaquettes.

Complications

Les AVC en fonction de leur origine peuvent avoir de multiples complications :

• La récidive
• Les troubles cognitifs (démence vasculaire)
• Les troubles de l’humeur post-AVC (dépression, anxiété)
• La spasticité
• Les troubles vésico-sphinctériens
• L’épilepsie vasculaire
• Le syndrome parkinsonien vasculaire
• La mortalité précoce est plus élevée en cas d'hémorragie intra-parenchymateuse que d'infarctus cérébral, en raison de l'effet de masse.
  
  

Soins infirmiers

• Installation du patient : alitement du patient avec redressement de la tête à 30° et prévention des attitudes vicieuses et des escarres.
• Surveillance des paramètres vitaux : pression artérielle pour veiller à une pression artérielle normale ; pulsations pour rechercher un trouble du rythme ; saturation en oxygène pour lutter contre l'hypoxie et l'hypercapnie ; température pour lutter contre l’hyperthermie ; glycémie pour lutter contre l'hyperglycémie et l'hypoglycémie sévère.
• Surveillance neurologique (conscience, score de Glasgow).
• Surveillance des troubles de la déglutition. Le risque est la pneumopathie de déglutition.
• Soins de confort au patient : nursing, soins de bouche, soins des yeux, surveillance du transit, du risque d’infections urinaires...