Principales pathologies obstructives de l’appareil cardiovasculaire (2)

Définition

La phlébite désigne une obstruction veineuse partielle ou totale par un thrombus endoluminal dont la localisation se situe dans tout l’arbre veineux avec prédominance aux membres inférieurs. Toutefois, elle peut également apparaître aux membres supérieurs.

Dans un territoire donné, la localisation peut être une thrombose veineuse profonde (TVP) ou une thrombose veineuse superficielle (TVS).

Physiopathologie

La survenue d’une phlébite, ou obstruction veineuse partielle ou totale d’une veine est consécutive à une altération d’un des 3 mécanismes suivants : les troubles de la coagulation avec une hypercoagulabilité, les lésions de la paroi vasculaire et la stase veineuse. Ces 3 mécanismes constituent la triade de VIRCHOW.

Signes cliniques

• Apparition d’une douleur locale ;
• Présence d’un œdème ipsilatéral avec une différence de circonférence entre les deux membres inférieurs ;
• Différence de chaleur au niveau du mollet accompagnée d’un érythème et/ou d'une dilatation des veines superficielles (circulation collatérale) ;
• Dorsiflexion du pied engendrant une douleur au mollet : le signe de Homans ;
• Fièvre-fébricule avec tachycardie.

Examens complémentaires biologiques

• Numération formule sanguine pour vérifier l’absence de thrombocytopénie ;
• TP et INR pour doser la crase de départ avant anticoagulation ;
• Dosage de la créatinine pour vérifier si présence d’insuffisance rénale et adapter les doses d’héparine ;
• D-Dimères qui sont le produit de la dégradation de la fibrine dans le processus de coagulation augmentant dans le plasma lors d’un évènement thromboembolique. Une valeur inférieure à 500 microg/L permet d’exclure une TVP. Son dosage n'a pas d’utilité lors de probabilité clinique élevée.

Le seul examen d’imagerie qui permet de diagnostiquer une thrombose veineuse est l’échodoppler des membres inférieurs. Si l’examen est négatif et la suspicion clinique élevée, il s’agit de répéter l’examen au jour 5 à 7. Parfois, sera réalisée une phlébo-cavographie, c’est-à-dire une radiographie d’une veine cave rendue visible par l’injection d’un produit opaque aux rayons X.

Traitement

L’objectif du traitement de la thrombose veineuse est d’éviter l’extension du caillot sanguin et prévenir la survenue d’une embolie pulmonaire. C’est l’administration des anticoagulants qui est le traitement par excellence.

• L’Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est efficace et facile d’utilisation. Elle présente un risque hémorragique moindre que l'Héparine non fractionnée.
• Les Anti-vitamines K (AVK) nécessitent 3 à 5 jours en parallèle de l’Héparine pour être efficaces.
• L’Héparine non fractionnée (HNF) est principalement indiquée pour les insuffisants rénaux sévères ; elle se donne par bolus intraveineux, puis par voie sous-cutanée, 2 fois par jour.
• Les bandes de compression veineuse.

Complications

La complication fréquente est l’embolie pulmonaire.

Définition

L’embolie pulmonaire désigne l’obstruction d'une branche de l'artère pulmonaire par un caillot provenant de la circulation périphérique. Ce caillot est dû à une phlébite du membre inférieur, le plus souvent diagnostiquée ou non.

Physiopathologie

La zone obstruée provoque un déficit d'échange gazeux avec une diminution de l'apport d'oxygène et l'élimination du CO2. Progressivement, les tissus pulmonaires souffrent et peuvent se nécroser en entrainant un infarctus pulmonaire, c'est l'infarctus de Laennec.

Signes cliniques

• Une tachycardie provoquée par la sécrétion d'adrénaline (secondaire à la douleur) et à l’augmentation de la force et des battements du cœur pour compenser l'obstruction.
• Une polypnée provoquée par le déficit des échanges gazeux. La respiration s’accélère pour compenser la gêne de la respiration.
• Une douleur brutale, unilatérale, comparable à un coup de poignard, entraînant une toux (irritation). Quand cette douleur apparaît, elle dure quelques jours.
• Une syncope brutale qui signifie une embolie pulmonaire grave avec une hypotension artérielle.
• Une hyperthermie.
• Une hémoptysie.

Examens complémentaires

• Gaz du sang qui font apparaître une hypoxémie, une hypocapnie et une alcalose respiratoire provoquée par la polypnée.
• Angiographie pulmonaire qui met en évidence une obstruction des artères pulmonaires.
• Échographie du cœur qui révèle une dilatation du ventricule droit et une hypertension artérielle pulmonaire.
• Angioscanner spiralé ou scintigraphie pulmonaire de perfusion.

Traitement

• Anticoagulants de la famille de l’héparine : Héparine par voie intra-veineuse, la Calciparine^® en sous-cutané, les Héparines de bas-poids moléculaire (HBPM) ;
• Fondaparinux (Arixtra^®) qui est un fragment de l’héparine qui se lie à l’antithrombine III, inhibe le facteur Xa. Le traitement consiste en 1 injection/jour et ne nécessite pas de surveillance biologique ;
• Anticoagulants oraux, les anti-vitamines K qui sont prescrits en relais de l'héparine, à partir du 3^e et 5^e jour de traitement avec un chevauchement d’environ 5 jours ;
• Nouveaux anticoagulants oraux ou NACO qui sont au nombre de 3 : l’Apixaban (Eliquis^®), le dabigatran (Pradaxa^®) et le Rivaroxaban (Xarelto^®). Ils ont des modes d’action différents et ne nécessitent pas de surveillance biologique ;
• Thrombolytiques avec la Streptokinase (Actilyse^®).
• Chirurgical : embolectomie sous circulation extracorporelle et thrombo-endartériectomie pulmonaire en cas d’hypertension artérielle pulmonaire chronique.

Complications

• Aiguës : un choc cardiogénique, voire le décès du patient.
• Chroniques : une hypertension artérielle pulmonaire et une insuffisance cardiaque.