Adénome de la prostate

Rappel anatomo-physiologique

La prostate est une glande exocrine pelvienne médiane située dans l’espace sous péritonéal : 

• au-dessous de la vessie ;
• au-dessus du plancher périnéal ;
• en avant du rectum entre les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté ;
• en arrière de la symphyse pubienne.

Faisant partie intégrante de l’appareil génital masculin, la prostate fabrique le liquide séminal — l’un des constituants du sperme — chargé de véhiculer les spermatozoïdes fabriqués par les testicules. 

La vascularisation artérielle de la prostate est principalement issue de l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Le drainage veineux prostatique se fait par le plexus de Santorini parcourant le fascia préprostatique pour rejoindre les veines iliaques internes.

Définition

L’adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate est une tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme, responsable de la grande majorité des troubles mictionnels au-delà de 50 ans.

Étiologies

L’adénome de la prostate est dû à deux causes :

• L’âge ;
• La présence d'androgènes (testostérone) dans le sang circulant, et la capacité à transformer cette testostérone en dihydrotestostérone, grâce à la présence de 5-alpharéductase.

Physiopathologie

L’adénome se développe dans la portion de la prostate entourant l'urètre, dite zone de transition. Il est habituellement constitué de deux lobes latéraux, et s'y adjoint, dans un certain nombre de cas relativement rares, la formation d'un lobe médian qui fait protrusion dans la lumière vésicale. Progressivement cet adénome va augmenter en repoussant la prostate à la périphérie.

Histologiquement l’adénome prostatique est un adénofibromyome car il constitué de nodules, eux-mêmes composés de tissu glandulaire (adénome), tissu fibreux (fibrome) et tissu musculaire (myome). 

Signes cliniques

Le score international des symptômes de prostatisme retient 7 symptômes dont 3 d'entre eux sont dits « irritatifs » concernant le remplissage vésical : pollakiurie diurne, pollakiurie nocturne, besoins impérieux ; et 4 autres sont dits « obstructifs » concernant la vidange vésicale : diminution de la force du jet, sensation de miction incomplète, mictions en plusieurs temps et nécessité de pousser.

Diagnostic

• Interrogatoire du patient : les symptômes évoqués par le patient en lien avec les troubles urinaires.
• Examen physique : le toucher rectal est l'élément fondamental du diagnostic d'hypertrophie bénigne de la prostate. Il est complété par une palpation abdominale à la recherche d'un globe vésical (tuméfaction mate, rénitente, à convexité supérieure) ; une palpation rénale à la recherche de gros reins dilatés ainsi que d’un examen neurologique sommaire.
• Examens complémentaires : la recherche d'une infection urinaire par bandelette réactive ou par l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) ; le dosage de créatinine, un dosage de la Prostate SpecificAntigen (PSA), une débitmétrie, une mesure échographique du résidu post mictionnel et la saisie d'un catalogue mictionnel par le patient. 

Complications de l’adénome de la prostate

L’adénome de la prostate non pris en charge engendre de multiples complications chez le patient tels que :

• La rétention aigue d’urines avec globe vésical ;
• Infection urinaire ;
• Prostatite, épididymite, cystite ;
• Lithiase vésicale ;
• Insuffisance rénale ;
• Miction par rengorgement et pseudo incontinence.

Traitement de l’adénome de la prostate

• Surveillance semestrielle ou annuelle du patient : si les troubles urinaires sont minimes et sans véritable gène, une simple surveillance, sous la forme d'une visite de contrôle une à deux fois par an est suffisante.
• Règles hygiéno-diététiques : arrêt des boissons après 18 heures ; diminution de la consommation de caféine et d’alcool ; arrêt des traitements médicamenteux favorisant la dysurie tels que les anticholinergiques, neuroleptiques si l’état clinique du patient le permet.
  
  
• Mise en place d’un traitement médicamenteux : par alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, phytothérapie...

Indications chirurgicales de l’adénome de la prostate

• Indications chirurgicales

L’indication chirurgicale d’un adénome de la prostate est posée lorsque l’adénome engendre des complications organiques et fonctionnelles pour le patient. Cela consiste à retirer du tissu prostatique. Les situations justifiant un acte chirurgical :

• L’insuffisance rénale obstructive, avec distension vésicale et du haut appareil ;
• La rétention aiguë récidivante urinaire ;
• L’hématurie ;
• Les infections urinaires persistantes ;
• Des calculs vésicaux ;
• Un résidu post-mictionnel majeur ;
• Une vessie de lutte.
  
  
• Techniques chirurgicales : l’intervention chirurgicale peut se faire sous anesthésie (péridurale ou générale) et nécessite une hospitalisation de 24 à 72 heures. Elle peut être réalisée par différentes techniques en fonction du volume de la prostate et des habitudes du praticien. Les deux techniques les plus utilisées :
  
  • Par les voies naturelles en passant par la verge et en fragmentant l’adénome en copeaux par un bistouri électrique c’est la résection trans-urétrale de prostate ; ou en traitement par fibre laser par évaporation du tissu prostatique (technique GreenLight®) ou retrait d’un bloc du noyau central l’adénome (technique HoLEP d’énucléation trans-urétrale).
  • Par la voie abdominale en effectuant soit une incision sous le nombril ou soit par voie laparoscopique.

Après résection ou énucléation, le tissu est envoyé pour analyse anatomo-pathologique.

• Complication chirurgicale 

Le principal effet secondaire du traitement chirurgical de l'hyperplasie bénigne de la prostate est l'éjaculation rétrograde.