Dossier de soins infirmiers

Définition

Le dossier de soins infirmiers fait partie intégrante du dossier du patient tel que défini dans le Code de Santé Publique et, à ce titre, il est soumis aux mêmes règles. C’est un document unique et individualisé, centré sur la personne soignée. Il a évolué vers le dossier de soins informatisé avec la mise en place du Système d’information hospitalier.

Cadre réglementaire

L’article R. 4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier ». À ce titre, il devra contenir des informations écrites et fiables pour tous les acteurs de soins.

De plus, le CSP ajoute à l’article R. 4312-35, que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ». Cette prise en charge englobe l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.

Composantes du dossier de soins

Le dossier de soins recense les observations fidèles et actualisées de l’état du patient, l’administration des traitements prescrits, leur surveillance, ainsi que leur efficacité et effets secondaires. Il comporte donc plusieurs rubriques :

• Fiche d’identification du patient (identité, habitudes de vie, ressources du patient, aides matérielles et humaines éventuelles au domicile) ;
• Fiche d’observation infirmière (pour les transmissions des aides-soignants et infirmiers) ou transmissions ciblées ;
• Fiche de surveillance des constantes (constantes cliniques, EVA, glycémies capillaires, poids, IMC, diurèse, transit, drains...) ;
• Fiche d’évaluation d’autonomie (AGGIR) ;
• Fiche d’interventions infirmières dans le cadre du rôle propre ;
• Fiche de diagramme de soins ;
• Fiche d’administration des traitements ;
• Fiche d’évaluation du risque d’escarre ;
• Fiche d’évaluation du risque de chute ;
• Fiche de surveillance du risque de nutrition ;
• Fiche d’examens complémentaires ;
• Fiche de liaison infirmière.

Dans les dossiers de patient informatisés, les mêmes rubriques sont intégrées. Tous ces supports doivent être identifiés au nom-prénom, date de naissance du patient en accolant l’étiquette du patient (identitovigilance), authentifiés (signés, datés), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction).

Grille d’autonomie

La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources) est l'outil de référence national français pour évaluer le degré de dépendance des personnes âgées. La mesure de la perte d'autonomie permet de situer la personne selon son niveau de dépendance, appelé GIR pour Groupes Iso Ressources. Il existe six GIR classés de 1 à 6 :

• Le niveau 1, ou GIR 1, correspond à une perte d’autonomie totale ;
• À l’opposé, le GIR 6, ou niveau 6, correspond à une parfaite autonomie.

La méthodologie consiste, sur la base d’observations et d’une série de questions, à ce que l’équipe en charge de l’évaluation, l’observateur, attribue une note (A, B, C) selon que la personne âgée :

• A : fait seul, totalement, habituellement et correctement ;
• B : fait partiellement, ou non habituellement, ou non correctement ;
• C : ne fait pas.

L’observateur évalue ainsi 10 critères relatifs à la perte d’autonomie physique et psychique. Ce sont seulement ces 10 critères, appelés « variables discriminantes », qui sont utilisés pour déterminer le GIR.

Diagramme de soins

Définition :

Le diagramme de soins recueille toute information, soin et activités réguliers et répétitifs.

Le diagramme de soins est un complément indispensable aux transmissions ciblées, permettant la traçabilité de soins, sans ajout ou redondance d'information inutile dans les transmissions ciblées.

But :

• Faciliter la lecture de la partie narrative du dossier de soins ;
• Diminuer le risque d'erreur lié aux retranscriptions ;
• Être un outil de contrôle de l'exécution des soins.

Le diagramme de soins peut se présenter, sous format papier ou sous format informatisé, lorsque l’établissement utilise un dossier patient informatisé.