Retour
Définition
Le dossier de soins infirmiers fait partie intégrante du dossier du patient tel que défini dans le Code de Santé Publique et, à ce titre, il est soumis aux mêmes règles. C’est un document unique et individualisé, centré sur la personne soignée. Il a évolué vers le dossier de soins informatisé avec la mise en place du Système d’information hospitalier.
Cadre réglementaire
L’article R. 4311-3 CSP rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier ». À ce titre, il devra contenir des informations écrites et fiables pour tous les acteurs de soins.
De plus, le CSP ajoute à l’article R. 4312-35, que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ». Cette prise en charge englobe l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.
Composantes du dossier de soins
Le dossier de soins recense les observations fidèles et actualisées de l’état du patient, l’administration des traitements prescrits, leur surveillance, ainsi que leur efficacité et effets secondaires. Il comporte donc plusieurs rubriques :
- Fiche d’identification du patient (identité, habitudes de vie, ressources du patient, aides matérielles et humaines éventuelles au domicile) ;
- Fiche d’observation infirmière (pour les transmissions des aides-soignants et infirmiers) ou transmissions ciblées ;
- Fiche de surveillance des constantes (constantes cliniques, EVA, glycémies capillaires, poids, IMC, diurèse, transit, drains...) ;
- Fiche d’évaluation d’autonomie (AGGIR) ;
- Fiche d’interventions infirmières dans le cadre du rôle propre ;
- Fiche de diagramme de soins ;
- Fiche d’administration des traitements ;
- Fiche d’évaluation du risque d’escarre ;
- Fiche d’évaluation du risque de chute ;
- Fiche de surveillance du risque de nutrition ;
- Fiche d’examens complémentaires ;
- Fiche de liaison infirmière.
Dans les dossiers de patient informatisés, les mêmes rubriques sont intégrées. Tous ces supports doivent être identifiés au nom-prénom, date de naissance du patient en accolant l’étiquette du patient (identitovigilance), authentifiés (signés, datés), le responsable des écrits et des actes devant être clairement identifié (nom, fonction).
