Cadre réglementaire
Il est une composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intégrante (article R. 1112-2 du CSP). Il comporte le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers et aux soins dispensés par les autres professionnels de santé éventuellement organisés en « Sous-dossiers ».
Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier mentionne que cet exercice comporte notamment la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques, des informations utiles aux autres professionnels, dont les médecins, pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions.
La responsabilité de réaliser un dossier de soins infirmiers relève du rôle propre de l’infirmier.
La composition du dossier de soins infirmiers
Le dossier de soins doit contenir toutes les informations pertinentes du patient :
- Ses problèmes de santé.
- Les diagnostics infirmiers.
- Les observations pendant le séjour.
- Les feuilles de transmissions infirmières.
- Les interventions de soins.
- Les fiches de liaisons interservices.
- La fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient.
- La fiche de liaison pour les modalités de suivi.
