Soins de trachéotomie et aspiration trachéo-bronchique

Pose et changement de canule trachéale

Le premier changement de canule trachéale se fait par le médecin en collaboration avec l’infirmier(e). Pour les changements suivants, l’infirmier(e) est habilité(e) à le faire seule sur prescription médicale sauf contre-indication médicale : selon article R4311-7 du Code de la Santé publique : « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin » : 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin.

Soins de trachéotomie et aspirations trachéo-bronchiques

Le Code de la Santé publique stipule à l’Article 4311-5 que « dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage » : 15° Aspirations des sécrétions de la personne qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé.

• Trachéotomie : désigne une ouverture au niveau de la trachée avec maintien partiel du larynx dont le but est de faciliter la ventilation. Les effets sur le patient sont de 3 ordres :

• • Respiratoires : perte de l’odorat possible ; perte de la fonction d’humidification et de réchauffement de l’air inspiré par les voies aériennes supérieures ; épaississement du mucus dans les poumons et la trachée ;
  • Phonatoires : la parole est possible avec une canule fenêtrée ;
  • Alimentaires : risque de fausses routes.
    
    

• Trachéostomie désigne l’ablation totale du larynx avec un abouchement définitif de la trachée à la peau. L’orifice de trachéostomie est le seul orifice de ventilation possible. Les effets sur le patient sont de 3 ordres :

• • Respiratoires : perte de l’odorat possible ; perte de la fonction d’humidification et de réchauffement de l’air inspiré par les voies aériennes supérieures ; épaississement du mucus dans les poumons et la trachée. Pas de respiration nasale.
  • Phonatoires : perte de la voix.
  • Alimentaires : Perte du goût et risque de sténose du néohypopharynx.
    
    

• Types de canules trachéales : il en existe 8 sortes avec ou sans ballonnet, avec ou sans chemise interne. Pour chaque type de canule, elle est soit fenêtrée, soit non fenêtrée.
  
  

• Indications de trachéotomie ou trachéostomie : 

• • Obstacle pharyngolaryngé ou trachéal haut (d’origine inflammatoire, tumorale, traumatique, malformation, infectieuse et par corps étranger)
  • Protection des voies aériennes inférieures en cas de fausse-route multiple
  • Intubation trachéale impossible ou prolongée ou ventilation non invasive répétée ou prolongée
  • Acte chirurgicale au niveau du nez, pharynx ou larynx
  • Paralysie des cordes vocales
  • Larynx non fonctionnel.
    
    

• Contre-indications de la trachéotomie 

Les contre-indications absolues de trachéotomie sont le refus du patient majeur et capable, exprimé ou non par des directives anticipées ; obstacles anatomiques sans alternative thérapeutique après RCP ; les contre-indications relatives sont les comorbidités engageant le pronostic vital à court terme (exemple : cardiopathie sévère) ; pathologies neuromusculaires infantiles rapidement évolutives sans perspective d’amélioration après RCP. 

• Complications

La trachéotomie est un acte chirurgical sur la trachée qui peut entraîner d’une part des complications immédiates une hémorragie avec des saignements au niveau de l’isthme thyroïdien ou par érosion de la trachée ; infection locale au niveau de l’orifice ; obstruction de la canule par saignement ou par sécrétions épaisses ; décanulation ; emphysème sous-cutané ou extensif ; d’autre part des complications tardives tels que des problèmes de déglutition et d’encombrement bronchique ; lésions voire nécroses trachéales ; granulomes voire fistules trachéo-œsophagienne.

Matériel

Avant tout soin, le matériel nécessaire doit être préparé : solution hydroalcoolique (SHA), collecteurs à DASRI et à DAOM ; équipement de protection Individuel, EPI (masque de soins, lunettes de protection, tablier plastique à usage-unique, gants non stériles) ; matériel nécessaire à la réalisation d’une aspiration trachéale (système d’aspiration en place et fonctionnel, sondes d’aspiration, eau stérile) ; sérum physiologique ; compresses stériles ; 1 jeu de canule propre ; 1 seringue de 10 cc ; lubrifiant pour canule ; écarteur de Laborde (pour écarter l’orifice de trachéotomie si besoin) ; compresses de trachéotomie (Métalline^®) ; cordon de fixation ; alèse imperméable.

Changement de canule et soins de trachéotomie 

Le changement de canule se fait sur prescription médicale et habituellement au minimum tous les 28 jours voire une fois par semaine en pédiatrie. Prévenir le patient et l’installer en décubitus dorsal avec le cou en hyper extension. Faire un soin de bouche si besoin. Programmer le soin à distance du repas. Friction des mains au SHA. Mettre les EPI. Friction des mains au SHA. Enfiler les gants. Réaliser une première aspiration trachéale. Retirer le cordon, la compresse Métalline et les jeter au DASRI. Dégonfler doucement le ballonnet si besoin. Demander à la personne de tousser et aspirer les sécrétions retenues par le ballonnet. Retirer la canule. Inspecter l’orifice et l’état cutané. Nettoyer les berges de la trachéotomie avec une compresse imbibée de sérum physiologique. Introduire la nouvelle canule en l’insérant de manière oblique. Quand la canule butte contre la trachée, la repositionner vers le bas. Retirer le mandrin en maintenant la canule. Gonfler le ballonnet si besoin. Insérer en dessous la compresse Métalline^®. Enfiler le cordon d’attache. Retirer les EPI et les jeter dans le DAOM. Retirer les gants. Friction des mains au SHA. Installer le patient si besoin. Lui expliquer de signaler toute gêne éventuelle en vérifiant que le signal d’appel malade est à proximité (le patient ne peut pas parler). Vérifier l’état respiratoire du patient : saturation, fréquence respiratoire.

Tracer le soin sur le dossier du patient (état cutané de l’orifice, taille de la canule mise). Procéder au nettoyage de la canule + chemise interne selon le protocole du service. 

Aspirations trachéo-bronchiques

Les aspirations trachéo-bronchiques se font à l’aide de sondes souples d’aspiration. Une asepsie et port de EPI et gants à usage unique, sont recommandés lors de la manipulation de la sonde d’aspiration et de la procédure d’aspiration endo-trachéale. L’infirmier en ayant pris soin de se placer de côté afin de se protéger des sécrétions et des projections, introduira lentement et progressivement la sonde sans dépasser la longueur de la canule de trachéotomie (environ 10 cm pour la canule à ballonnet, 5 cm pour la canule normale), l’aspiration doit être réalisée lors d’un seul mouvement de retrait, lui-même plus ou moins rapide en fonction de la tolérance du patient et de l’importance des sécrétions. L’aspiration doit durer moins de 5 secondes. Rincer le système d’aspiration. Retirer les EPI, les gants et les éliminer dans les DASRI. Friction des mains au SHA. Réinstaller le patient. Tracer sur le dossier de soins infirmiers les éléments de surveillance : quantité, aspect des sécrétions et les réactions du patient. 

Pour limiter le risque d’obstruction de la canule, il est recommandé de placer un humidificateur face au patient.