Techniques de soins lors de soins critiques

Durant la formation en soins infirmiers, l’étudiant doit être en capacité de savoir mettre en œuvre des soins d’urgence dans un environnement médicalisé. Certains actes techniques sont du champ de compétences de l’infirmier : ils sont listés dans le code de la santé publique. Il s'agit notamment de :

• ceux qui sont liés à son rôle propre listés à l’article R4311-5 ;
• ceux qui nécessitent une prescription médicale ou son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée, listés à l’article R4311-7 ;
• ceux qui nécessitent une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, listés à l’article R4311-9.

Cependant, d’autres actes techniques relèvent du périmètre du médecin ou d’un professionnel de santé spécialisé, et le rôle de l’infirmier est d’y collaborer en assistant le professionnel qui le réalise. Il s'agit notamment de :

• ceux qui sont listés à l’article R4311-10 ;
• en l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité(e), après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable : ce sont ceux listés à l’article R4311-14.

Nous vous présentons, ci-dessous, les techniques de soins courantes lors de situations d’urgence ou de soins critiques en insistant sur les précautions à prendre. La liste n’est pas exhaustive.

Intubation

• Réglementation : L’intubation est un acte médical qui peut être effectué par un médecin urgentiste, un médecin anesthésiste-réanimateur, ou un infirmier anesthésiste diplômé d’État.
  
  
• Définition : Utilisée en réanimation ou en anesthésie, l’intubation consiste à placer dans la trachée du patient une sonde d'intubation semi-rigide permettant ainsi une ventilation artificielle.
  
  
• Indication : Détresse respiratoire et/ou circulatoire, et contrôle des voies aériennes lors d’un acte chirurgical.
  
  
• Réalisation : Elle se fait en binôme avec une personne qui procède à l’acte d’intubation (médecin urgentiste, réanimateur), et l’autre qui administre les thérapeutiques et assiste l’opérateur.
  
  
• Précautions :
  • Pose d’une voie veineuse ;
  • Contrôle manuel des voies respiratoires avec une ventilation et une pré-oxygénation à 100% avant de tenter une intubation trachéale ;
  • Prévoir un dispositif d’aspiration ;
  • Prévoir une autre technique de ventilation en cas d’échec de l’intubation ;
  • Réalisation d’une radiographie pulmonaire pour vérifier le positionnement correct de la sonde endotrachéale.

Ventilation manuelle par masque

Réglementation : la ventilation manuelle par masque est du périmètre de compétences infirmier. En effet, le Code de la santé publique, article R4311-5, regroupe tous les actes du rôle propre infirmier qui stipule que l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement, et comprenant son information et celle de son entourage.

Définition : La ventilation manuelle emploie un masque relié à un ballon fonctionnant en circuit ouvert. Le tout relié par une valve entre le ballon et le masque qui va assurer l'insufflation du contenu du ballon vers le patient et l'évacuation à l'extérieur de l'air expiré. C’est une méthode d’assistance d’urgence pour ventiler (apporter de l’oxygène) par le nez et la bouche du patient. Une prise d’arrivée d’oxygène permet de connecter le ballon à une source d’oxygène.

Indication : Apnée, insuffisance ventilatoire sévère ou arrêt respiratoire imminent.

Réalisation : La ventilation manuelle doit respecter la technique suivante : le patient est en décubitus dorsal avec la tête en hyperextension, bouche ouverte et désobstruée, prothèses dentaires éventuelles retirées. Le masque doit recouvrir le nez et la bouche du patient. Une canule de Guédel est mise en place pour assurer la liberté des voies aériennes. La mâchoire inférieure du patient est tirée en haut et en avant par les trois derniers doigts de la main gauche de l'opérateur. Le ballon est comprimé de la main droite à raison d’une fréquence de 12-15 insufflations environ par minute.

Précautions : Prévoir de placer, avant le début de début de la ventilation, le patient en PLS pour éviter toute régurgitation et fausse route. Le remettre en décubitus dorsal au moment de la ventilation manuelle. Les insufflations doivent être régulières et progressives pour ne pas dépasser le seuil de pression d'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage et risquer de provoquer un reflux gastrique dans les poumons.

Cathéters veineux centraux

• Réglementation : L’infirmier, au vu de l’article du code de la santé publique, R4311-7, est habilité à la surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters, ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages. Au vu de l’article R4311-9, qui autorise l’ablation de cathéters centraux et intra-thécaux, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. Le geste technique de pose est médical.
  
  
• Définition : C’est un dispositif posé par voie percutanée dont le but est d’insérer un cathéter dans le système veineux profond tel que la veine sous-clavière, la veine jugulaire ou encore la veine fémorale.
  
  
• Indication : Chimiothérapie, nutrition parentérale, antibiothérapie au long cours, monitorage des pressions (pression veineuse centrale), remplissage rapide, capital veineux périphérique défaillant ou à préserver.
  
  
• Réalisation : La réalisation de ce geste se fait au bloc opératoire. L’opérateur va introduire le cathéter dont l'extrémité distale va se placer au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l'oreillette droite pour les ponctions jugulaires et sous-clavières, et entre la veine cave inférieure et l'oreillette droite pour les ponctions fémorales. Le cathéter est composé de 3 voies : la proximale (voie proche de la peau et éloignée de l’oreillette pour les amines), la médiane (réservée aux produits de sédation) et la distale (proche de l’oreillette, elle permet l’administration de produits antibiotiques, alimentations entérales...).
  
  
• Précautions : Avant la pose : vérification de l’hémostase du patient (NFS, TP-TCK, Groupe Rh + RAI et radiographie de thorax) ; préparation cutanée aseptique et chirurgicale ; radiographie pulmonaire après le geste. Au cours de l’utilisation du cathéter central : asepsie lors de la réfection du pansement ; rinçage après administration de chimiothérapie ou transfusion sanguine. Lors de l’ablation des voies veineuses centrales : le risque encouru est l’embolie gazeuse.

Gazométrie

Réglementation : l’infirmier est habilité à effectuer un prélèvement de sang par ponction artérielle pour gazométrie selon l’article du Code de la santé publique, article R4311-7, qui stipule que l'infirmier ou l'infirmière est habilité(e) à pratiquer soit en application d'une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Définition : La gazométrie consiste à prélever du sang au niveau de l’artère radiale pour analyser l’équilibre acido-basique (pH) et la mesure de la pression artérielle en oxygène (PaO2) et de celle du gaz carbonique (PaCO2). Les résultats obtenus permettent d’évaluer l’état respiratoire d’un patient.

Indication : Dégradation brutale de l’état respiratoire, suspicion de désordre métabolique majeur, bilan d’une infection respiratoire chronique.

Réalisation : Après asepsie cutanée, le prélèvement se fait par ponction de l’artère radiale en récoltant dans une seringue héparinée prête à l’emploi 1 à 3 ml de sang artériel sans bulles d’air.

Précautions : Avant la ponction, effectuer le test d’ALLEN qui consiste à évaluer la perméabilité des artères digitales et le fonctionnement des arcades palmaires. Il repose sur l'utilisation de l'hyperémie réactionnelle post-occlusive pour évaluer la vascularisation digitale ; prévenir la douleur, sur prescription médicale, en mettant un patch anesthésiant. Après la ponction, comprimer pendant 5 minutes et mettre un pansement compressif.